公益財団法人山口県ひとづくり財団

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夢トークinやまぐち講演会2【8月3日(日)　講師:くぼてんき氏】へのお申し込み

県民の方を対象に、くぼてんき氏による講演会を開催します。
・お申込みは2名までに限らせていただきます。
・重複したお申込みは無効となります。
・小学４年生以上の児童生徒のみなさんもご参加いただけます。
　※小学生は必ず保護者の方と一緒にご参加ください。

氏名

フリガナ

郵便番号 〒
都道府県

市町番地
市町村
番地
マンション名・部屋番号
電話番号 - -

※日中、連絡が取れる電話番号をご記入ください
メールアドレス

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メールアドレス（確認用）

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性別

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
年代

所属

職名

学校名、学科、学年

登録番号

宿泊希望

資料送付の希望方法

参加希望人数

氏名

フリガナ

郵便番号 〒

都道府県

市町番地
市町村
番地
マンション名・部屋番号
電話番号 - -

性別

メールアドレス

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
年代

所属

職名

学校名、学科、学年

登録番号

宿泊希望

資料送付の希望方法

氏名

フリガナ

郵便番号 〒

都道府県

市町番地
市町村
番地
マンション名・部屋番号
電話番号 - -

性別

メールアドレス

生年月日（西暦） 年 月 日
年齢 歳
年代

所属

職名

学校名、学科、学年

登録番号

宿泊希望

資料送付の希望方法

保護者

氏名

フリガナ

郵便番号 〒

都道府県

市町番地
市町村
番地
マンション名・部屋番号
電話番号 - -

メールアドレス

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
性別

教科・分掌等

保護者2

氏名

フリガナ

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
性別

教科・分掌等

子ども

氏名

フリガナ

学校名、学年

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
性別

氏名

フリガナ

学校名、学年

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
性別

氏名

フリガナ

学校名、学年

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
性別

氏名

フリガナ

学校名、学年

生年月日（西暦） 年 月 日

年齢 歳
性別

要約筆記の希望

小・中学生が参加される場合、学年をご記入ください。※ない場合は、「なし」とご記入ください。

追加質問2

追加質問3

備考

車いす等の対応をご希望の方は、その旨をご記入ください
備考2

この講演・講座を
どちらでお知りになりましたか

上記で「その他」を選択した方はご入力ください

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